Er zijn tekenen dat de AIDS-epidemie in Zuid-Afrika sneller groeit dan waar ook ter wereld. Een kwart van de volwassenen is er besmet met het HIV-virus. Naar schatting telde het land vorig jaar in totaal meer dan zes miljoen seropositieven. Per jaar overlijden nu al enkele honderdduizenden mensen ten gevolge van AIDS. Over zeven jaar zullen dat er, zo wordt verwacht, jaarlijks 700 à 850 duizend per jaar zijn. Zuid-Afrika maakt deel uit van de Afrikaanse regio ten zuiden van de Sahara, waar eind 2000 maar liefst 25,3 miljoen van de wereldwijd in totaal 36,1 miljoen seropositieven leefden. Deze regio is daarmee de grootse AIDS-haard ter wereld.

Zuid-Afrika heeft een van de hoogste HIV-besmettingsgraden ter wereld. In 2000 was iets minder dan 25 procent van de volwassen bevolking seropositief; de besmettingsgraad van de totale bevolking bedroeg naar schatting tussen de 11 en de 15 procent, afhankelijk van de gebruikte veronderstellingen. Als uitgegaan wordt van 12 procent HIV-geïnfecteerden in 2000 zou dat voor de totale bevolking neerkomen op naar schatting 5,4 miljoen seropositieven in 2000 en 6,2 miljoen in 2001.

Het Zuid Afrikaanse Medical Research Council heeft een schatting gemaakt van het percentage sterfgevallen onder volwassenen (15-49 jaar) dat kan worden toegeschreven aan AIDS of aan AIDS-gerelateerde ziekten. De schattingen voor de periode 1995-2001 worden weergegeven in tabel 1. Daaruit blijkt dat het percentage AIDS-doden onder volwassenen sterk is gegroeid, van negen procent in de jaren 1995-1996 tot zo’n 40 procent in 2000-2001. Dat komt neer op een groei van 444 procent binnen vijf jaar tijd. Op grond van de schatting dat het aantal sterfgevallen als gevolg van AIDS in Zuid-Afrika in 2000 tussen de 230 en 290 duizend zou belopen, wordt een groei tot 400 à 500 duizend in 2004 en tot 700 à 850 duizend in 2008 verwacht.

Betrouwbaarheid van de cijfers

De definitie van ‘AIDS-gerelateerde sterfte’ of ‘sterfte als gevolg van AIDS-gerelateerde ziekten’ is niet eenduidig en dient dus met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De betrouwbaarheid van de gebruikte statistieken staat dan ook niet vast. Zo wordt bijvoorbeeld verondersteld dat het verschil tussen de te verwachten sterfte zonder AIDS en de werkelijke sterfte uitgaande van de sterfteregistratie direct of indirect kan worden toegeschreven aan AIDS. Bovendien is vaak sprake van concurrerende doodsoorzaken. Iemand die aan AIDS lijdt, kan bijvoorbeeld omkomen bij een autoongeluk, getroffen worden door geweld of door een natuurramp. Daarnaast komt het voor dat HIV-dragers sterven aan longontsteking of tuberculose terwijl ze in principe nog voldoende T-cellen hebben om dergelijke ziekten het hoofd te bieden. (T- of T-helper cellen zijn witte bloedcellen met als belangrijkste functie het activeren (helpen) van het afweersysteem wanneer een ziekteverwekker als een bacterie of een virus het lichaam binnendringt. T-cellen geven als het ware het startsignaal voor de activatie van de vele onderdelen waar een normaal functionerend afweersysteem over beschikt. HIV is een agressief virus dat de kwaliteit van de T-cellen en hun aantal doet verminderen (bron: www.roche.nl/ ziektebeeld/aids/oorzaak.htm)). Anderzijds zijn er ook seropositieven die, ondanks een T-cel deficiëntie, nog een productief leven leiden.

Van KwaZulu-Natal tot de Westkaap

Wanneer we kijken naar HIV-besmetting in Zuid-Afrika, valt op dat de besmettingsgraad van provincie tot provincie verschilt.

Uit tabel 2 blijkt dat HIV-besmetting onder vrouwen die in 2000 een zwangerschapskliniek bezochten het hoogst was in KwaZulu-Natal (36,2 procent), gevolgd door Mpumalanga (29,7 procent) en Gauteng (29,4 procent), en het laagst in Westkaap (8,7 procent), Noordkaap (11,2 procent) en de Noord-Provincie (13,2 procent).  Ondanks het hoge percentage in KwaZulu-Natal, verspreidde het virus zich in die provincie tussen 1995 en 2000 minder hard dan in alle andere provincies. In de Westkaap, daarentegen, waar de HIV-besmetting in 2000 het laagst was, was de groei in de jaren 1995-2000 het snelst, namelijk bijna 512 procent. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat HIV-besmetting onder zwangere vrouwen in KwaZulu-Natal, waar de epidemie eerder inzette, inmiddels een verzadigingspunt heeft bereikt terwijl de groei in Westkaap nu pas een hoge vlucht neemt.

Gauteng, het economische hart van Zuid-Afrika en de motor achter de economische ontwikkeling van het land, verdient speciale aandacht. Uit tabel 2 blijkt dat 29,4 procent van de vrouwen die daar in 2000 een zwangerschapskliniek bezochten HIV-geïnfecteerd was. Dit komt neer op 13 à 16 procent van de totale bevolking van de provincie in 2001 en kan voor de regionale en nationale economie de komende jaren rampzalige gevolgen hebben.

Aids-sterfte naar leeftijd en geslacht

Voor een goed begrip is het van belang dat de sterfte als gevolg van AIDS wordt uitgesplitst naar leeftijd en geslacht. Wanneer we de genoemde schattingen betreffende de AIDS-sterfte van het Medical Research Council vergelijken met schattingen van het Bureau of Market Research (BMR) van de sterfte wanneer AIDS buiten beschouwing wordt gelaten, zien we dat een groot aantal sterfgevallen onder mannen en vrouwen onverklaard blijft. Zelfs wanneer wordt aangenomen dat 15 à 20 procent van de niet-verklaarde sterfte onder mannen en vrouwen tussen de 20 en de 64 jaar in 2000 het gevolg was van geweld of andere externe factoren, blijft ongeveer 40 procent van het aantal sterfgevallen onverklaard; het is zeer waarschijnlijk dat deze sterfte is veroorzaakt door AIDS.
Uit figuur 1 en figuur 2 blijkt dat AIDS in 2000 vooral de leeftijdsgroep van 25-49 jaar heeft getroffen. In deze groep was maar liefst 50 procent of meer van de sterfte het gevolg van AIDS. Bij vrouwen slaat de ziekte op jongere leeftijd toe dan bij mannen: meer dan de helft van het aantal sterfgevallen in de leeftijd van 20 tot 24 jaar valt toe te schrijven aan AIDS.

Oorzaken

Het zeer grote aantal HIV/AIDS-gevallen in Zuid-Afrika heeft verschillende oorzaken. De afzonderlijke factoren die een rol spelen, of een combinatie van deze factoren, verklaren waarom de epidemie in Zuid-Afrika zo sterk om zich heen heeft kunnen grijpen.

Maatschappelijke en gezinsontwrichting door apartheid en arbeidsmigratie 

Onder het apartheidssysteem in Zuid-Afrika werden de zwarten gedwongen om in de overbevolkte, arme thuislanden te wonen waardoor de traditionele culturele structuren uiteenvielen. Veel zwarten migreerden van het platteland om aan de kost te komen. De mannen waren bijna permanent van huis en werkten in de mijnen of de fabrieken in de steden. Daar woonden ze met andere mannen in barakken en zochten veelvuldig hun heil bij prostituees. Het kwam ook vaak voor dat man en vrouw in verschillende steden gingen wonen, waar ze nieuwe seksuele relaties aangingen en nieuwe gezinnen stichtten, zonder overigens van elkaar te scheiden.

Gebrekkige kennis over AIDS-preventie 

Uit onderzoek in 1998 bleek dat ongeveer 20 procent van de mensen van mening was dat een goed dieet voldoende was om AIDS te voorkomen; 24 procent dacht dat ze het AIDS-virus konden ontlopen door openbare toiletten te mijden en 38 procent was van mening dat het voorkomen van muggenbeten bescherming bood tegen HIV-infectie.

Risicovol seksueel gedrag 

Het condoomgebruik is laag (volgens het South African Demographic and Health Survey van 1998 had minder dan 30 procent van de mensen tussen 15 en 49 jaar ooit een condoom gebruikt) maar ook hebben veel mensen meer seksuele partners en overlappende seksuele relaties. Als een van de partners in een overlappende relatie drager is van het AIDS-virus, is de kans groot dat de anderen ook worden besmet. Bovendien zijn de seksuele netwerken over een groot geografisch gebied verspreid, bijvoorbeeld omdat de man thuis – op het platteland – een vrouw heeft en dichtbij zijn werk een vriendinnetje en prostituees.

Armoede en ongelijkheid

HIV-besmetting wordt tevens in de hand gewerkt door de armoede en daarmee gepaard gaande ongelijkheid in Zuid-Afrika, in het bijzonder de zeer ongunstige positie van de vrouw. In 1993 werd 47 procent van het inkomen in Zuid-Afrika verdiend door de rijkste 10 procent van de bevolking. De armste 40 procent van de Zuid-Afrikanen was slechts goed voor negen procent van het inkomen. In de strijd om het bestaan worden vrouwen vaak gedwongen om als prostituee te werken om in hun eigen levensonderhoud en dat van hun kinderen te voorzien.

Criminaliteit

Criminaliteit, in het bijzonder verkrachting, is ook debet aan de snelle verspreiding van het AIDS-virus. Alleen al in 1998 werden er in Zuid-Afrika 50.000 gevallen van verkrachting en 5.000 andere gevallen van seksueel geweld aangegeven. De werkelijke cijfers liggen waarschijnlijk veel hoger daar dit soort geweldsdelicten vaak niet wordt aangegeven. Slachtoffers van seksueel geweld lopen een veel hoger risico om met HIV te worden besmet doordat de slachtoffers als gevolg van de gedwongen vaginale of anale penetratie een grote kans lopen op bloedingen. Daarbij komt nog dat verkrachters gezien hun gewelddadige en losbandige seksuele gedrag vaker met het AIDS-virus zijn besmet dan de Zuid-Afrikaanse bevolking in het algemeen. De kans dat de slachtoffers van een verkrachting besmet raken is daarom aanzienlijk.

Demografische gevolgen 

Volgens de prognoses zal Zuid-Afrika in 2015 ongeveer 49,4 miljoen inwoners tellen. Zonder AIDS zouden dit er naar schatting 60,9 miljoen zijn geweest (zie figuur 3). HIV/AIDS zal weliswaar niet leiden tot een negatieve bevolkingsgroei, maar de gevolgen voor de omvang en groei van de bevolking zullen aanzienlijk zijn. De ziekte heeft vooral z’n uitwerking op de levensverwachting en de vruchtbaarheid. De levensverwachting is in Zuid-Afrika al gedaald van rond de 63 jaar in 1996 tot ongeveer 55 jaar in 1999 en zal naar verwachting verder dalen tot onder de 45 jaar in 2008.

De vruchtbaarheid wordt op verschillende manieren door HIV/AIDS beïnvloed. Het aantal geboorten daalt omdat veel vrouwen vóór het einde van hun vruchtbare periode overlijden. Daarnaast heeft de ziekte fysiologische gevolgen die de vruchtbaarheid doen dalen. Ten slotte kan de vruchtbaarheid dalen wanneer het condoomgebruik toeneemt nu de kennis over AIDS-preventie onder de bevolking groeit.

AIDS zal gevolgen hebben voor het percentage afhankelijken ten opzichte van de economisch actieve bevolking. De grijze druk zal toenemen als gevolg van het groeiende aantal AIDS-doden onder jongvolwassenen en de levensverwachting onder de groep 50-plussers, die minder vaak het slachtoffer zijn van AIDS, zal stijgen.

Economische gevolgen

De AIDS-epidemie heeft grote gevolgen voor het economische leven van individuele Zuid-Afrikanen alsmede voor de nationale economie van het land. De gevolgen zijn voelbaar op het vlak van vraag en aanbod van arbeid, de beschikbaarheid van geschoolde arbeidskrachten, de gezondheidszorg, huishoudens, productie en productiviteit.

Daar het vooral de potentiële beroepsbevolking is die wordt getroffen door AIDS, zal deze ziekte naar verwachting leiden tot ernstige tekorten op de arbeidsmarkt. Volgens sommige schattingen zal het aantal werknemers dat verloren gaat als gevolg van AIDS-ziekten maar liefst 40 à 50 procent van het huidige personeelsbestand van sommige bedrijven bedragen. De gevolgen hiervan voor individuele bedrijven zullen afhangen van de aard van het bedrijf, de productieprocessen, de producten die worden vervaardigd en de diensten die worden geleverd.

Tekort aan geschoolde arbeidskrachten

Aids heeft bovendien gevolgen voor de beschikbaarheid van menselijk kapitaal en vaardigheden. In Zuid-Afrika wordt gevreesd dat de epidemie zal leiden tot een tekort aan geschoolde arbeidskrachten. Ondanks het feit dat AIDS vooral de ongeschoolde en laaggeschoolde bevolkingsgroepen treft, wordt verwacht dat de gevolgen voor hoger opgeleiden aanzienlijk zullen zijn. In 2005 zal naar schatting 13 procent van de hoger opgeleiden met HIV zijn besmet; onder de groep lager geschoolden zal dit naar verwachting 22,8 procent bedragen. Deze hoge besmettingsgraad zal een negatieve invloed hebben op de beschikbaarheid van menselijk kapitaal. Men vreest zelfs dat de hoog geschoolden uiteindelijk zwaarder getroffen zullen worden dan minder geschoolde werknemers omdat zij meer geld kunnen besteden aan ‘bier en seks’ en omdat ze mobieler zijn dan de laaggeschoolden en werklozen.

Gezondheidszorg

Dat AIDS een grote weerslag heeft op de gezondheidszorg behoeft geen betoog. Ten eerste neemt het aantal mensen dat behoefte heeft aan medische zorg toe. Ten tweede is de zorg die AIDS-patiënten nodig hebben doorgaans duurder dan andere vormen van medische zorg. De kosten per hoofd van de bevolking van de behandeling van AIDS over een periode van 13 jaar liggen tussen de 150 en 300 duizend Rand (EUR 18 en 36 duizend). Wanneer men dit bedrag vermenigvuldigt met het aantal HIV-geïnfecteerden in Zuid-Afrika wordt duidelijk dat dit een enorme wissel trekt op de overheidsfinanciën en medische voorzieningen in het land.

Financiële positie huishoudens

HIV/AIDS laat ook de financiële positie van huishoudens niet ongemoeid. De ziekte leidt tot inkomstenderving door het wegvallen van de inkomsten van de AIDS-patiënt zelf, die vaak de kostwinnaar is. Daarnaast nemen de uitgaven van het huishouden aan medicijnen en gezondheidsdiensten sterk toe. De dood van een lid van het huishouden dat economisch actief was leidt bovendien tot het permanent wegvallen van inkomen. Verder worden leden van het huishouden die niet aan AIDS lijden - wat overigens niet hoeft te betekenen dat ze niet HIV-geïnfecteerd zijn - vaak gedwongen om thuis te blijven om voor hun zieke huisgenoten te zorgen. Daardoor kunnen ze niet naar school en niet naar hun werk. Ten slotte nemen de uitgaven van huishoudens voor begrafenissen dramatisch toe.

Wezen

In huishoudens waar beide ouders aan AIDS zijn overleden blijven de kinderen verweesd achter. Dit gaat doorgaans ten koste van de opleiding en de maatschappelijke ontwikkeling van deze kinderen. De gevolgen reiken verder dan hierboven geschetst. Zo betekenen de hogere uitgaven aan medische voorzieningen bijvoorbeeld dat er minder te besteden overblijft voor onderwijs, levensmiddelen, huisvesting, onderhoud aan de woning en basisvoorzieningen. Bovendien betekent het vaak dat de overlevende gezinsleden laagbetaald werk moeten aannemen, dat ze in de prostitutie of de criminaliteit verzeild raken of dat ze gedwongen worden om seksuele relaties aan te gaan met de rijkere leden van de gemeenschap, waardoor de kans op HIV-besmetting groter wordt.

Productie

Ten slotte zal HIV/AIDS negatieve gevolgen hebben voor de productie en de productiekosten. Naast een afname van de productie en een toename van het ziekteverzuim zullen er veel ervaren arbeidskrachten verloren gaan. Meer dan 90 procent van alle volwassenen die HIV-geïnfecteerd zijn, bevinden zich in hun meest productieve levensfase, namelijk tussen 20 en 50 jaar. De productiekosten worden bovendien omhooggestuwd door de hogere collectieve verzekeringskosten, de duurdere medische zorg, de kosten die gemoeid zijn met het vervangen van personeel, en de dalende directe buitenlandse investeringen als gevolg van het gedeukte vertrouwen vanwege de hoge HIV-besmettingsgraad onder de economisch actieve bevolking.

Tot slot

HIV/AIDS leidt in Zuid-Afrika tot onder meer daling of verlies van inkomens, meer armoede, minder productiviteit en meer werkloosheid. Het komende decennium zullen die gevolgen grimmiger worden. De mate waarin zal afhangen van de reactie van overheid, private sector en burgerij. Tot nu toe was die van de overheid en de burgerij lauw te noemen. De private sector onderneemt weliswaar pogingen, maar gezien de omvang van de epidemie te weinig om deze te kunnen bestrijden. Sinds kort lijkt het overheidsbeleid licht te worden bijgesteld. De tijd zal leren of en in hoeverre dat in de toekomst vruchten zal afwerpen.

BRONNEN:

• Abt Associates (2001), Impending catastrophe revisited: An update on the HIV/AIDS epidemic in South Africa. Parklands: Henry J Kaiser family foundation.
• Bollinger, L. and J. Stover (1999), The economic impact of AIDS in South Africa. Glastonbury: The Futures Group International.
• Dorrington, R,. D. Bourne, D. Bradshaw, R. Laubscher, en I.M. Timaeus (2001), The impact of HIV/AIDS on adult mortality in South Africa. Cape Town: Medical Research Council.
• ING Barings (2000), Economic impact of AIDS in South Africa: A dark cloud on the horizon. Johannesburg: ING Barings.
• MRC, Macro international and Department of Health (1999), South Africa demographic and health survey 1998: Preliminary report. Pretoria: MRC, Macro international and Department of Health.
• UNAIDS (2000),  AIDS epidemic Update: December 2000. Geneva: UNAIDS.
• United Nations (1998), The demographic impact of HIV/AIDS. New York: United Nations.
• Van Aardt, C.J,  J.L.van Tonder, and J.L.Sadie (1999), A projection of the South African population, 1996-2021. Pretoria: Bureau of Market Research. 
• Whiteside, A. and C. Sunter (2000), AIDS: The challenge for South Africa.  Cape Town: Human & Rousseau/Tafelberg.

Prof. dr. Carel van Aardt, UNIVERSITY OF SOUTH AFRICA, BUREAU OF MARKET RESEACH

(vertaling en bewerking: Willemien Kneppelhout)